北京綜合醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)

針對DRG醫(yī)?？刭M中付費模式凸顯的問題，醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)需要協(xié)同發(fā)力，建立完善的疾病標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制。具體而言：第1，加強醫(yī)保、衛(wèi)生、社保等部門的合作與交流，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生體制，為DRG付費模式的實施夯實基礎(chǔ)。第二，推動醫(yī)院完善信息系統(tǒng)建設(shè)，結(jié)合臨床數(shù)據(jù)修訂醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。這一方面可參照我國藥物警戒的發(fā)展路徑，設(shè)立專人落實病案系統(tǒng)管理、病歷填報等工作，利用數(shù)據(jù)賦能升級支付手段。第三，建立疾病標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制，付費標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟、科技發(fā)展等因素動態(tài)調(diào)整，例如創(chuàng)新藥物上市必然帶來的診療成本提升，而設(shè)立動態(tài)調(diào)整機制則有助于推動付費標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與合理性，更加精確地判斷付費發(fā)展趨勢。醫(yī)保控費系統(tǒng)主要是發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷中的各種欺騙就醫(yī)行為。北京綜合醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)

醫(yī)療信息化不斷提升，從外部準(zhǔn)備條件。在醫(yī)保體制逐步建立的同時，醫(yī)療信息化的建設(shè)也是如火如荼的發(fā)展，以各地醫(yī)院HIS為主的醫(yī)療信息化水平已經(jīng)很高，各方面的底層數(shù)據(jù)已經(jīng)比較完備，這就為醫(yī)?？刭M的信息化準(zhǔn)備良好的客觀條件；我國醫(yī)療體制“委托-代理”關(guān)系的從無到有，從小到大，各地醫(yī)保中心與醫(yī)院的關(guān)系逐步理順，具備我國特色的醫(yī)療系統(tǒng)第三方支付體制已經(jīng)確立。醫(yī)?？刭M信息化的建設(shè)具備承上啟下的重要意義。我國下一步醫(yī)療衛(wèi)生變革的方向就是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”的方式，而其中“醫(yī)?！笔乔藙诱w醫(yī)療體制變革的杠桿。北京綜合醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)醫(yī)?？刭M系統(tǒng)的落實可杜絕過度診療、過度檢查等情況發(fā)生。

醫(yī)?？刭M系統(tǒng)審核結(jié)果統(tǒng)計功能介紹：系統(tǒng)對所有單據(jù)進(jìn)行預(yù)審，將所有單據(jù)的審核結(jié)果以科室為維度進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括：系統(tǒng)審核數(shù)、異常數(shù)量、異常占比、異常金額占比、異常人次、異常人次占比等指標(biāo)。通過圖形化的展現(xiàn)讓隱藏在后臺運行的系統(tǒng)更透明、更直觀清晰地展現(xiàn)給管理人員。通過圖形化統(tǒng)計視圖可以直觀看出本院單據(jù)審核的月度趨勢圖。醫(yī)院管理人員可根據(jù)統(tǒng)計的結(jié)果制定相應(yīng)的監(jiān)控規(guī)則，提高醫(yī)院控費的效果。根據(jù)審核結(jié)果，對醫(yī)院內(nèi)的不同審核主體，醫(yī)生、科室等的醫(yī)保費用違規(guī)、不合理使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)分析。

為什么需要落實使用醫(yī)保控費系統(tǒng)？在醫(yī)?；痤I(lǐng)域，其重大風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)?；鹂赡艹霈F(xiàn)的穿底現(xiàn)象，這里面既有正常因素，比如老齡化；也有大治方、亂檢查、假票據(jù)等不合理因素。當(dāng)前違規(guī)套取醫(yī)?；鸬氖录l發(fā)，影響惡劣。如果我們認(rèn)同醫(yī)療保險的本質(zhì)是保險，那么在保險行業(yè)發(fā)生的一切合理或者不合理行為，在這個領(lǐng)域都會發(fā)生，比如騙保。所以醫(yī)?？刭M，其實是通過技術(shù)、管理、法律和經(jīng)濟手段來控制醫(yī)保費用不合理的增長。在醫(yī)?？刭M層面上，高層者和民眾默契的達(dá)成了高度共識，人民喜聞樂見，管理者鐵腕執(zhí)法，這件事情的正確性是不言而喻的。萊文醫(yī)?？刭M系統(tǒng)可實現(xiàn)規(guī)則信息靈活設(shè)置。

醫(yī)?？刭M系統(tǒng)主要目標(biāo)：醫(yī)療控費的主要目標(biāo)是從不合理的醫(yī)療費用中擠出水分。對于醫(yī)用耗材，不只要擠掉“過度的量”，更要擠掉長期存在的“虛高的價”。哪些費用屬于正常的醫(yī)療需求，哪些是過度醫(yī)療的水分，要科學(xué)區(qū)別對待，各地區(qū)、各醫(yī)院有所不同。變革指標(biāo)需要細(xì)致地層層分解。比如，藥占比、耗占比等指標(biāo)，綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院之間、不同級別醫(yī)院之間不具有可比性，按照單一的指標(biāo)考核，不符合基本規(guī)律。而在醫(yī)院層面，應(yīng)改變過去長期實行按項目收付費制下的粗放管理方式，優(yōu)化臨床路徑，提高醫(yī)院運行效率，獲得合理適度的結(jié)余用于分配。醫(yī)保控費適用于病種費用以及門診費用和住院費用控制。北京綜合醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)

建立科學(xué)的支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保支付制度變革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。北京綜合醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)

醫(yī)?？刭M系統(tǒng)好處有哪些？根據(jù)診療過程，實現(xiàn)事前提醒、事中干預(yù)、事后分析的全流程監(jiān)管，同時實現(xiàn)實時監(jiān)控醫(yī)?；鸷侠砘褂们闆r。利用醫(yī)療費用智能審核知識庫、醫(yī)療費用實時監(jiān)控、合理用藥系統(tǒng)、醫(yī)療費用事后審核、異常住院行為判定、基金收支中長期預(yù)測、基金變動風(fēng)險因子量化評估、短周期基金支出預(yù)測系統(tǒng)等技術(shù)手段針對限制用藥、頻繁就醫(yī)、超高費用、超量用藥、過度用藥、不合理入院、分解住院等提供了針對性的監(jiān)控手段。事中管理人員還能監(jiān)控具體科室對醫(yī)保政策執(zhí)行情況，對違規(guī)行為做到及時糾正， 減少醫(yī)院的經(jīng)濟損失，對可疑行為做有效及時的提醒，提高醫(yī)院的管理水平。事后的大數(shù)據(jù)分析，可以分析醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員、管理人員對醫(yī)保政策的執(zhí)行情況和效果。北京綜合醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)