武漢大型醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)

醫(yī)保控費系統(tǒng)主要目標：醫(yī)療控費的主要目標是從不合理的醫(yī)療費用中擠出水分。對于醫(yī)用耗材，不只要擠掉“過度的量”，更要擠掉長期存在的“虛高的價”。哪些費用屬于正常的醫(yī)療需求，哪些是過度醫(yī)療的水分，要科學區(qū)別對待，各地區(qū)、各醫(yī)院有所不同。變革指標需要細致地層層分解。比如，藥占比、耗占比等指標，綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院之間、不同級別醫(yī)院之間不具有可比性，按照單一的指標考核，不符合基本規(guī)律。而在醫(yī)院層面，應改變過去長期實行按項目收付費制下的粗放管理方式，優(yōu)化臨床路徑，提高醫(yī)院運行效率，獲得合理適度的結余用于分配。醫(yī)保控費系統(tǒng)：精細化和市場化是主旋律。武漢大型醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)

目前醫(yī)保付費方式，正向DRG方式進行變革。DRG付費，調(diào)整福利“整體經(jīng)濟性”，記賬固然重要，結賬的方式也更為關鍵。無論是DRG，還是單病種，其中心都是大寫的三個字--”預付費“，這并不是對于猴子來說的朝三暮四，早上三個棗，晚上四個棗的來回倒騰，而是從一定程度上改變了醫(yī)療福利的分配方式。從國際經(jīng)驗來看，預付制是醫(yī)療支付方式發(fā)展的必然趨勢。在以項目制為表示的”后付費“的模式中，藥品和耗材是醫(yī)院的利益中心。而DRG在收付費兩端形成閉環(huán)后，藥品和耗材將徹底轉變?yōu)獒t(yī)院的成本中心，配合醫(yī)生福利待遇的提升，DRG的經(jīng)濟杠桿作用及其對醫(yī)療體制的整體變革調(diào)控作用將真正發(fā)揮出來。從實施上來看，醫(yī)保付費方式的變革是一個牽一發(fā)動全身的系統(tǒng)工程。不只包括分組器部署和搭建、金保結算數(shù)據(jù)的轉換、定點醫(yī)院病案首頁等技術難題，也包括一些可見的管理問題，未來的主流，將是以DRG為主，多種付費方式并存的支付方式。武漢大型醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)針對DRG醫(yī)?？刭M中付費模式凸顯的問題，醫(yī)保機構和醫(yī)療機構需要協(xié)同發(fā)力。

如何有效落實醫(yī)?？刭M？醫(yī)保應開展基于DRGs-PPS的日常審核，它完全簡化以前醫(yī)保項目付費下的對醫(yī)保內(nèi)藥品與收費項目明細的審核，因為在DRG付費方式下病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的手段。DRG智能審核主要是針對住院病例的整體審核，通過數(shù)據(jù)分析和智能編碼等方式，使用統(tǒng)計和逆運算對醫(yī)院病案進行監(jiān)控管理，杜絕醫(yī)院發(fā)生高編碼、分解住院、低標準入院等違規(guī)行為。對病例進行系統(tǒng)自動審核，對異常病例進行鉆取分析與人工審核，實現(xiàn)與醫(yī)療機構的信息溝通，支持稽核管理。

醫(yī)保控費系統(tǒng)中醫(yī)保監(jiān)測功能是怎樣的？醫(yī)保智能實時審核：反映醫(yī)院醫(yī)保智能審核情況。對不同場景的診療行為進行全方面的監(jiān)控，審核結果實時統(tǒng)計，異常情況即時干預，為醫(yī)院管理部門提供智能、高效的可視化管理工具，促進規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療服務質(zhì)量，幫助醫(yī)療機構提高綜合管理水平。醫(yī)保基金運行情況監(jiān)控：監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)?；疬\行情況。重點指標實時統(tǒng)計，監(jiān)測結果實時展示，為監(jiān)管部門提供了強有力的可視化管理工具，有效提升醫(yī)保監(jiān)管效率，保障醫(yī)?；鸢踩\行。自查自糾服務：三級醫(yī)院自查自糾服務 1 次，包括病例檢查、財務檢查、病歷及對應結算清單檢查、醫(yī)院資質(zhì)檢查、科室現(xiàn)場檢查五大檢查方向，全方面覆蓋收費、用藥、檢查檢驗、診療、住院等重點監(jiān)管內(nèi)容。醫(yī)?？刭M系統(tǒng)功能包括診療預警設置。

醫(yī)?？刭M系統(tǒng)有哪些好處？規(guī)范醫(yī)療服務機構和醫(yī)務人員的診療行為：通過系統(tǒng)規(guī)則自動化判斷，在醫(yī)療業(yè)務發(fā)生的過程中及時提示給工作人員，避免惡意違規(guī)和由于工作疏忽帶來拒付。完善醫(yī)療保險基金監(jiān)督體系：通過醫(yī)保監(jiān)管體系，醫(yī)保辦可以在事中實時查看到醫(yī)務人員的醫(yī)保規(guī)范執(zhí)行情況， 并對不恰當行為作出及時的糾正。實現(xiàn)醫(yī)務人員下治方/醫(yī)囑時提醒：通過規(guī)則庫、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)檢索引擎可以做事前控制醫(yī)務人員的違規(guī)行為和提醒醫(yī)務人員的可疑行為。實現(xiàn)醫(yī)務人員下治方/醫(yī)囑后提醒：通過規(guī)則庫、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)檢索引擎，事中醫(yī)務人員和管理人員可以審核醫(yī)療過程費用合理性。醫(yī)?？刭M系統(tǒng)的建設內(nèi)容是什么？武漢大型醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)

醫(yī)?？刭M系統(tǒng)可以規(guī)范醫(yī)療服務機構和醫(yī)務人員的診療行為。武漢大型醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)

醫(yī)?？刭M系統(tǒng)審核結果統(tǒng)計功能介紹：系統(tǒng)對所有單據(jù)進行預審，將所有單據(jù)的審核結果以科室為維度進行統(tǒng)計分析，包括：系統(tǒng)審核數(shù)、異常數(shù)量、異常占比、異常金額占比、異常人次、異常人次占比等指標。通過圖形化的展現(xiàn)讓隱藏在后臺運行的系統(tǒng)更透明、更直觀清晰地展現(xiàn)給管理人員。通過圖形化統(tǒng)計視圖可以直觀看出本院單據(jù)審核的月度趨勢圖。醫(yī)院管理人員可根據(jù)統(tǒng)計的結果制定相應的監(jiān)控規(guī)則，提高醫(yī)院控費的效果。根據(jù)審核結果，對醫(yī)院內(nèi)的不同審核主體，醫(yī)生、科室等的醫(yī)保費用違規(guī)、不合理使用情況進行數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)分析。武漢大型醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)