智慧醫(yī)院醫(yī)保內控系統(tǒng)使用方法

為什么需要落實使用醫(yī)保控費系統(tǒng)？在醫(yī)?；痤I域，其重大風險表現為醫(yī)保基金可能出現的穿底現象，這里面既有正常因素，比如老齡化；也有大治方、亂檢查、假票據等不合理因素。當前違規(guī)套取醫(yī)保基金的事件頻發(fā)，影響惡劣。如果我們認同醫(yī)療保險的本質是保險，那么在保險行業(yè)發(fā)生的一切合理或者不合理行為，在這個領域都會發(fā)生，比如騙保。所以醫(yī)?？刭M，其實是通過技術、管理、法律和經濟手段來控制醫(yī)保費用不合理的增長。在醫(yī)?？刭M層面上，高層者和民眾默契的達成了高度共識，人民喜聞樂見，管理者鐵腕執(zhí)法，這件事情的正確性是不言而喻的。醫(yī)保控費信息化的發(fā)展是符合客觀發(fā)展規(guī)律的。智慧醫(yī)院醫(yī)保內控系統(tǒng)使用方法

醫(yī)?？刭M系統(tǒng)有哪些功能？診療預警設置：基于臨床知識庫規(guī)則，系統(tǒng)集成7大類預警規(guī)則，同時還可自定義規(guī)則，符合醫(yī)院的實際控費操作;違規(guī)預警：HIS系統(tǒng)中各費用產生時，調用系統(tǒng)規(guī)則庫，通過規(guī)則運算對費用進行實施審核和控制；付費方式預測：根據患者基本特性、住院天數、相關診療項目等信息，結合付費方式規(guī)則，按照系統(tǒng)獨有的算法，預測準確的付費方式；模擬結算：系統(tǒng)自動按照模擬結算規(guī)則進行費用計算，為各類費用指標提供數據支持；超標提醒：根據模擬結算的數據基礎，結合科室二次分配的數據及其他費用監(jiān)控指標，對超標數據進行預警提示。醫(yī)院醫(yī)保內控軟件推薦醫(yī)保控費系統(tǒng)的落實可杜絕超量開藥、重復開藥等情況發(fā)生。

萊文醫(yī)保DRG系統(tǒng)根據病人的主要診斷，按組織解剖學分為26個主要診斷大類，如神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。接下來，每個系統(tǒng)的疾病按照其醫(yī)療方式繼續(xù)分組，比如神經系統(tǒng)的疾病若進行手術醫(yī)療，則被分到外科組，若以取栓、溶栓等方式醫(yī)療，就會分到內科組。之后，還要考慮到病人的年齡、并發(fā)癥等因素繼續(xù)分組，比如同樣都是急性闌尾炎，28歲的年輕人和88歲多種慢病纏身的老年人，住院時間、住院費用以及未來疾病的轉歸都會有很大的不同。萊文醫(yī)?？刭M系統(tǒng)可實現規(guī)則信息靈活設置、規(guī)則條件多樣化等功能。

針對當前醫(yī)保存在的問題，國家醫(yī)保局提出了醫(yī)保控費的要求。所謂醫(yī)保控費，簡言之就是控制不合理的醫(yī)療費用，控制資源浪費造成的醫(yī)療費用的過快增長，管理好相對有限的醫(yī)保基金，確保病患的自付醫(yī)療費用控制在其可接受的范圍。醫(yī)?？刭M不是簡單地控制醫(yī)療費用的過快增長，而是將有限的醫(yī)?；鹩玫降度猩?，大幅提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩岣哚t(yī)?；鸬目癸L險能力。在國家醫(yī)?？刭M的大背景下，醫(yī)院需要對自身成本進行合理控制，才能進入良性競爭發(fā)展的軌道。醫(yī)?？刭M有助于管理好相對有限的醫(yī)?；?，確保病患的自付醫(yī)療費用控制在其可接受的范圍。

如何有效落實醫(yī)?？刭M？醫(yī)保應有效監(jiān)控并評價當地醫(yī)療服務能力、醫(yī)療質量與安全、醫(yī)療服務效率、患者負擔、患者健康狀況等多方面情況。一是為了有效評價DRGs-PPS支付變革的效果。同時，這些監(jiān)控和評價的實現，可以讓醫(yī)保更為清晰地了解當地患者的訴求、掌握醫(yī)療資源的分布和利用效率，為后續(xù)制定更為合理的變革措施提供事實依據。按照DRG相關疾病組醫(yī)保支付，是今后發(fā)展的大趨勢。建立DRGs-PPS為主流的醫(yī)保支付制度，有助于較終實現醫(yī)保基金支出可控、醫(yī)院控費有動力、服務質量有保障、參保人群得實惠的多方共贏的醫(yī)改目標。針對當前醫(yī)保存在的問題，國家醫(yī)保局提出了醫(yī)?？刭M的要求。智慧醫(yī)院醫(yī)保內控系統(tǒng)使用方法

萊文醫(yī)?？刭M系統(tǒng)可實現互斥/包含/對照規(guī)則條件多樣化。智慧醫(yī)院醫(yī)保內控系統(tǒng)使用方法

DRG醫(yī)?？刭M系統(tǒng)能夠有效促進醫(yī)院和醫(yī)保的協同：在我國人口老年化日趨嚴重，醫(yī)保覆蓋人群不斷擴大的背景下，醫(yī)保基金壓力巨大，因此醫(yī)保必然以控制費用增長為第1訴求。而醫(yī)院為了自身的發(fā)展，有著強烈的獲得更多結余的需求。在按項目付費的情況下，醫(yī)保與醫(yī)院的訴求矛盾，雙方關系以“博弈”為主，“協同”為輔，這也是我們未能真正形成“三醫(yī)聯動”的根本原因之一。而在DRGs-PPS的機制下，醫(yī)?；诳刭M的訴求，為每個組測算了既定的支付標準。而與此同時，醫(yī)院為了獲得合理的結余，必然降低診療過程中的各類資源消耗。而醫(yī)院這一行為，一方面使自身獲得較好的收益，同時必然支撐了醫(yī)?？刭M的訴求。也就是說，在DRGs-PPS的機制下，醫(yī)保與醫(yī)院在利益訴求上一致，其關系也就從之前的“博弈”轉變?yōu)椤皡f同”。智慧醫(yī)院醫(yī)保內控系統(tǒng)使用方法