大型醫(yī)院臨床決策支持系統(tǒng)使用規(guī)范

所謂電子病歷是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診、住院患者臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄，是居民個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。電子病歷不等同于醫(yī)療信息系統(tǒng)，它重點針對個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受各類醫(yī)療服務(wù)的過程中產(chǎn)生的臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是醫(yī)療信息系統(tǒng)的有機(jī)組成部分。目前，不少醫(yī)院電子病歷還沒有實現(xiàn)互聯(lián)互通，患者在某個醫(yī)院、診所就診，也做了一些基本檢查，但想去另一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)再看病時，往往被要求在本院再次檢查。這樣的重復(fù)檢查增加了患者的麻煩，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不利于分級診療的推廣。電子病歷備受醫(yī)院和醫(yī)生青睞，其優(yōu)勢毋庸置疑。在中國，多重聲音呼吁，各醫(yī)療電子病歷要做到互聯(lián)互通，實現(xiàn)患者診斷信息共享，避免重復(fù)檢查，降低醫(yī)療費用，助力分級診療。電子病歷可避免醫(yī)療錯誤、降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量。電子病歷的IT系統(tǒng)建設(shè)，必須考慮穩(wěn)定性。大型醫(yī)院臨床決策支持系統(tǒng)使用規(guī)范

電子病歷是已執(zhí)行的病人醫(yī)療過程的記錄，也是將要執(zhí)行的醫(yī)療操作的依據(jù)；病歷內(nèi)容不管是患者醫(yī)療信息還是患者個人的隱私都具有法律效力。因此使用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一套安全機(jī)制。這一機(jī)制要覆蓋病人信息不同表示形式的各組成部分，要控制到具體的病人。它要實現(xiàn)對信息的使用者進(jìn)行授權(quán)，哪些人對哪些信息可以修改，哪些人對哪些信息可以閱讀；同時對一些重要的操作要進(jìn)行追蹤記錄。病人的電子病歷信息需要長期保存。但電子病歷信息數(shù)據(jù)量大，不可能所有病人信息長期聯(lián)機(jī)保存。作為電子病歷系統(tǒng)，不只要實現(xiàn)病人信息的長期保存，而且在發(fā)生故障時，病人的信息都不能丟失，在需要時還要能提取出來。為此，要建立分級存儲結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)海量存儲和實時存取的統(tǒng)一；對過期病人的病歷，實現(xiàn)自動備份；對需要提取的病歷，提供恢復(fù)聯(lián)機(jī)狀態(tài)工具；在發(fā)生故障后，能將數(shù)據(jù)恢復(fù)到斷點狀態(tài)。杭州大型醫(yī)院病歷管理使用規(guī)范電子病歷是已執(zhí)行的病人醫(yī)療過程的記錄。

電子病歷依附于HIS。電子病歷系統(tǒng)不是一個單獨于HIS的新系統(tǒng)，因為病人信息來源于HIS中的各個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)中。比如：病案首頁來源于住院登記、入出轉(zhuǎn)、病案編目等系統(tǒng)中。各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)在完成自身的功能、管理自身業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的同時，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統(tǒng)?？梢哉f，電子病歷滲透于HIS中。電子病歷傳送速度快，醫(yī)務(wù)人員通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)師的面前。

電子化病歷系統(tǒng)的用途有哪些？節(jié)省時間：對于醫(yī)生來說，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時間用于手工書寫病歷。通過電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，不只可以將醫(yī)務(wù)人員從繁瑣重復(fù)的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關(guān)注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范，同時，還可使醫(yī)生將更多的時間用于提高自身的業(yè)務(wù)水平，收治更多的患者，從而可以提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)療水平。穩(wěn)定病源：電子病歷系統(tǒng)為患者提供了長期健康記錄，并且支持健康記錄快速檢索，為醫(yī)務(wù)人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對醫(yī)院的認(rèn)可度。電子病歷包括：病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。

電子化病歷系統(tǒng)的用途包括什么？提高舉證：病歷是具有法律效力的醫(yī)學(xué)記錄，為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭議提供醫(yī)療行為事實的法律書證，如遇到法律糾紛時，沒有書寫的內(nèi)容被視為沒有詢問、檢查，那么法院將視為過失，這將對醫(yī)院造成很大的被動，甚至是損失。通過符合規(guī)范的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現(xiàn)的會對醫(yī)院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤，為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)。不只維護(hù)了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，而且對醫(yī)院名譽(yù)、經(jīng)濟(jì)效益都能帶來益處。電子病歷系統(tǒng)擁有智能知識庫，輔助醫(yī)生確立醫(yī)療方案。智慧醫(yī)院醫(yī)療文書報價

電子病歷需要借助計算機(jī)設(shè)備轉(zhuǎn)變成可與人交互的信息形式。大型醫(yī)院臨床決策支持系統(tǒng)使用規(guī)范

電子病歷的輸入方法有哪些？生物信號和醫(yī)學(xué)圖像處理：隨著醫(yī)院引進(jìn)大批數(shù)字化的儀器設(shè)備，應(yīng)用LIS、PACS等醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)，生物信號和醫(yī)學(xué)圖象經(jīng)它們處理，已逐步實現(xiàn)數(shù)字化，并可通過系統(tǒng)的接口，把這些數(shù)字化的醫(yī)學(xué)信息整合到電子病歷中。電子病歷的簽名與更改：病歷是具有法律效應(yīng)的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性極其重要，這不只維護(hù)了患者的利益，也維護(hù)了醫(yī)療人員的利益。每次寫完電子病歷都要進(jìn)行簽名后才能生效。電子病歷系統(tǒng)是用電子化的方式記錄患者就診信息，包括有首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。大型醫(yī)院臨床決策支持系統(tǒng)使用規(guī)范